Ишемическая болезнь сердца.

Строна П. А.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы или, иначе говоря, её ишемий. В подавляющем большинстве (97-98%) случаев, ИБС является следствием атеросклероза артерий сердца, то есть сужения их просвета за счёт, так называемых, атеросклеротических бляшек, образующихся при атеросклерозе на внутренних стенках артерий. При этом течение заболевания может быть различным, в связи с чем, различают несколько основных клинических форм ИБС. Это - стенокардия, инфаркт миокарда и так называемый постинфарктный кардиосклероз, являющийся прямым последствием перенесённого инфаркта миокарда. Эти формы заболевания встречаются у больных как изолированно, так и в сочетаниях, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями. К ним относятся, сердечная недостаточность, то есть снижение насосной функции сердечной мышцы,  нарушения сердечного ритма или аритмии, чреватые той же сердечной недостаточностью, а порой и внезапной остановкой сердца и некоторые другие осложнения.


Этим разнообразием проявлений заболевания и определяется тот широкий диапазон лечебных и профилактических мер, применяемых при его лечении. В периоде ремиссии болезни показано санаторно-курортное лечение; в климатических условиях средней полосы России - на протяжении всего года, в условиях южных курортов - в нежаркие месяцы.

Прогноз и трудоспособность пациентов зависят от частоты обострений болезни, а также от характера и стойкости нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

Стенокардия (грудная жаба).

Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения сердечной мышцы это клиническая форма ишемической болезни сердца, называемая стенокардией.

В большинстве случаев стенокардия, как и другие формы ИБС, обусловлена атеросклерозом артерий сердца. Атеросклеротические бляшки при этом сужают просвет артерий и препятствуют их рефлекторному расширению. Что в свою очередь вызывает дефицит сердечного кровоснабжения, особенно острый при физических или (и) эмоциональных перенапряжениях.

При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками:

  1. носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
  2. возникает при определенных условиях, обстоятельствах;
  3. начинает стихать или совсем прекращается под влиянием приёма нитроглицерина.

Условия появления приступа стенокардии чаще всего - ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании непременно возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией.

Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и обследований больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз:

  1. локализация боли за грудиной (наиболее типична!), отдавать она может в область шеи, в нижнюю челюсть, и зубы, в руку, как правило, левую, в надплечье и лопатку (чаще слева);
  2. характер боли - давящий, сжимающий, реже - жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает наличие собственно боли);
  3. одновременные с приступом стенокардии повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление ощущения перебоев в области сердца. Все вышеперечисленное характеризует, так называемую стенокардию напряжения, то есть вариант стенокардии возникающей при нагрузках.

Тщательность врачебного расспроса определяет своевременность и правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду, что нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о "не относящихся к сердцу", или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях "в области сердца".

Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем.

Следует иметь в виду, что приступ стенокардии, может быть началом развития такой грозной формы ИБС, как инфаркт миокарда. Поэтому приступ, затянувшийся на 20 - 30 мин, а также учащение или усиление приступов требует электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки), а так же, врачебного наблюдения за дальнейшим развитием процесса. Чтобы обеспечить всё это, нужна непременная госпитализация пациента.

Помощь при приступе стенокардии.

Первое, что должен сделать человек во время приступа стенокардии, это принять спокойное, предпочтительно сидячее положение. Второе не менее важное это приём нитроглицерина под язык (1 таблетка или 1 - 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2 - 3 мин. С целью успокоения пациента показан корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь. Повышение артериального давления во время приступа не требует экстренных мер, так как его снижение наступает спонтанно у большинства больных при прекращении приступа.

Общие принципы поведения пациента страдающего приступами стенокардии заключаются в необходимости: избегать нагрузок (как физических, так и эмоциональных), приводящих к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его "профилактически" в предвидении напряжения, чреватого приступом. Важны так же лечение сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения, меры профилактики атероскпероза, сохранение и постепенное расширение пределов физической активности.

Кроме приёма самого нитроглицерина, действующего непродолжительное время, важно постоянно принимать препараты длительного действия, так называемые, пролонгированные нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др.). Их следует применять систематически, а по прекращению приступов (стабилизация течения) - лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.).

Инфаркт миокарда.

Как уже было сказано выше, при затянувшемся приступе стенокардии последний может перейти в следующую фазу болезни – инфаркт миокарда. Данная форма ИБС, обусловлена острой недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы, с возникновением очага некроза (омертвения ткани) в последней.

Механизм возникновения этого грозного заболевания, как правило, следующий: происходит острая закупорка просвета артерии тромбом или сужение её просвета набухшей атеросклеротической бляшкой. В первом варианте развития просвет артерии блокируется более полно, что обычно приводит к крупноочаговому некрозу сердечной мышцы, во втором же случае к так называемым мелкоочаговым инфарктам миокарда. Последняя категория инфарктов отнюдь не является "мелкой" по своему клиническому значению, по частоте осложнений и по последствиям для больного, смертность при них не ниже чем при крупноочаговых.

 Началом инфаркта миокарда считают появление приступа интенсивной и продолжительной (более 30 мин, нередко многочасовой) загрудинной боли, не купирующейся повторными приемами нитроглицериена. Реже в картине приступа преобладает удушье или боль сосредотачивается в подложечной области, такие варианты развития заболевания относят к атипичным.

В остром периоде наблюдаются артериальная гипертензия (часто значительная), исчезающая после стихания боли и не требующая применения гипотензивных препаратов, учащение пульса (не всегда), повышение температуры тела (со 2-3-х суток).

Такое тяжёлое состояние как инфаркт миокарда требует безусловной и экстренной госпитализации, помощь домашними средствами в данном случае может привести к потере времени, поэтому при некупирующемся в течение 20 – 30 минут приступе стенокардии необходимо срочно вызвать «скорую помощь». В ожидании бригады впрочем, не стоит оставлять попытки помочь больному всеми способами, описанными в разделе «Помощь при приступе стенокардии».

Сроки перевода больного на режим амбулаторной или санаторной реабилитации, а также возвращение к работе и трудоустройство, после выписки его из стационара определяются индивидуально.

Постинфарктный кардиосклероз.

Постинфарктный кардиосклероз – ещё одна форма ИБС, он является прямым следствием перенесённого инфаркта миокарда, можно даже сказать что это его логичное завершение, так как омертвевшие участки сердечной мышцы не восстанавливаются, они замещаются рубцовой тканью. Поэтому постинфарктный кардиосклероз это поражение сердечной мышцы, а часто и клапанов сердца, вследствие развития в них рубцовой ткани в виде участков различной величины и распространенности, замещающих миокард.

Кардиосклероз впрочем, может быть следствием и других заболеваний сердца, однако клиническое значение кардиосклероза другого происхождения (атеросклеротический кардиосклероз, существование которого оспаривается некоторыми клиницистами, кардиосклероз как исход дистрофии и гипертрофии миокарда, травмы сердца, других его болезней) невелико.

Прямыми следствиями кардиосклероза любого происхождения могут быть такие состояния как сердечная недостаточность, или недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца или аритмии.

Аритмии.

Аритмии - это нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца. Частота ритма у большинства здоровых взрослых в покое составляет 60-75 уд/мин. Нередко даже при выраженных структурных изменениях в сердечной мышце аритмия обусловливается отчасти или в основном нарушениями обмена веществ. Выраженность аритмии может не соответствовать тяжести основного заболевания сердца. Аритмии диагностируются главным образом по ЭКГ.

Лечение аритмий всегда включает лечение основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия. В зависимости от причины и механизма развития аритмии бывают очень разными. В данной статье рассчитанной не на специалистов нет возможности остановиться на классификации аритмий, однако надо отметить что состояния, возникающие при нарушениях ритма сердца, могут быть очень серьёзными. В одних случаях применение лекарственных препаратов может быть безусловно необходимым, в других не обязательным, решать этот вопрос может только врач. Здесь же мы остановимся на кратком обзоре основных противоаритмических препаратов, оставив за специалистами как решение вопроса о необходимости их назначения, так и на подборе конкретного препарата и его дозировки. Итак, наиболее часто применяемыми препаратами этого ряда являются: верапамил, хинидин, новокаинамид, дифенин, этмозин, дизопирамид. Перечисленные здесь препараты относятся к различным группам, имеют различный механизм действия, а соответственно и назначаются при тех или иных формах нарушения ритма.

При так называемых тахиаритмиях, то есть аритмиях с учащённым сердцебиением, обусловленных сердечной недостаточностью, назначают препараты из группы сердечных гликозидов, о них мы еще поговорим в разделе «Сердечная недостаточность».

Сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность – патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение. Она является проявлением и следствием патологических состояний, поражающих сердечную мышцу или (и) затрудняющих работу сердца: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных заболеваний легких, миокардита, дистрофии миокарда, в том числе тиреотоксической, спортивной и других. Сердечная недостаточность, вызванная нарушениями работы сердца, вследствие формирования рубцовой ткани, замещающей сердечную мышцу после перенесённого инфаркта, является непосредственным продолжением патологического процесса, составляющего цепочку: стенокардия – инфаркт – постинфарктный кардиосклероз (то есть рубец), а как следствие сердечная недостаточность.

Проявлениями сердечной недостаточности являются такие симптомы, как отёки, преимущественно на нижних конечностях, одышка, особенно усиливающаяся при горизонтальном положении пациента, что вызывает желание находиться даже в постели в полусидячем положении, головокружение, потемнение в глазах и другие характерные признаки.

Крайним проявлением сердечной недостаточности является отёк лёгких, тяжелейшее острое состояние, угрожающее жизни пациента, требующее экстренной врачебной помощи с обязательной госпитализацией в блок интенсивной терапии. Возникает отёк легких, как проявление, так называемого, застоя по малому (лёгочному) кругу кровообращения, когда повышение давления в последнем приводит к пропотеванию жидкой части крови (плазмы) непосредственно в лёгочные альвеолы. В конечном счете, этой жидкостью заполняются лёгкие и нарушается их дыхательную функция. У больного в таком состоянии возникает сильнейшая одышка с характерным клокочущим дыханием, страх смерти, стремление находиться в сидячем положении.

Помощь при сердечной недостаточности.

Отёк лёгких является вариантом острого развития сердечной недостаточности и правильно помочь больному при таком развитии ситуации крайне важно. Придание пациенту сидячего положения, при начале приступа, первый и самый доступный способ помощи ему. Излишне наверное говорить, о том, что сразу же необходимо вызвать «скорую помощь». Кроме того, уже до прибытия бригады, возможно применение под язык, какого либо препарата из группы сердечных гликозидов, как правило, дигоксина (самый распространённый препарат) или целанида. Имеет смысл дача сильнодействующего мочегонного препарата, которым чаще всего является лазикс (фуросемид). Все же дальнейшие мероприятия должны проводить профессионалы.

Основными средствами, применяемыми при хроническом варианте развития сердечной недостаточности являются всё те же сердечные гликозиды, относящиеся к группе лекарств называемых кардиотоническими, то есть повышающими тонус сердечной мышцы, и поднимающими таким образом, эффективность работы сердечного насоса. Основным препаратом является всё тот же дигоксин, реже применяется целанид. Подбор дозировки сердечных гликозидов должен производиться только кардиологом под контролем ЭКГ исследования, ввиду их токсичности в случае передозировки и способности накапливаться в организме. Обе эти особенности обусловливают приём данных лекарств по специальной схеме индивидуально разрабатываемой врачом для каждого пациента. Пациент же должен неукоснительно придерживаться назначений врача.

Кроме того, кардиотоническим эффектом обладает такой препарат как коэнзим Q10, выпускаемый в основном как БАД (биологически активная добавка). Применение его способно уменьшить потребность в сердечных гликозидах, а в лёгких случаях и вовсе отказаться от них. Поэтому при его применении, врачом должно вестись обязательное наблюдение и корректировка дозы гликозидов.

 Другой группой препаратов назначаемых практически всем больным являются мочегонные, зачастую обладающие свойством выведения из организма калия, в связи с чем, они тоже должны приниматься по назначенной схеме, либо комбинируясь между собой, либо с назначением коррекции препаратами калия, (панангин, аспаркам) и обязательно с определёнными паузами между курсами приёма.

Народные средства, применяемые при сердечной патологии.

Средства, применяемые традиционно в народе могут зачастую оказать реальную помощь при сердечной патологии, описанной в начале данной статьи, кроме того, они, как правило, действуют мягче и не вызывают побочных эффектов (хотя среди тех же трав есть достаточно сильнодействующие и даже ядовитые, крайне опасные при передозировке и неправильном применении). Используя эти рецепты следует понимать что: во первых, рассчитывать на эффект от их применения стоит именно в случае хронического развития процесса, так как действие от них развивается постепенно (кроме методов экстренной помощи, таких как точечный массаж при приступе стенокардии), а во вторых их применение может снижать потребность в назначенных врачом лекарствах. Учитывая в частности последний факт, необходимо держать лечащего врача в курсе всех применяемых пациентом методов лечения, для того чтобы он, обладая всей информацией, мог сознательно анализировать возможности взаимодействия препаратов и своевременно коррек6тировать их дозировку.

Прежде, чем начать лечение, рекомендуется ознакомится со следующими статьями:

Сделав такое вступление, перейдём к изложению конкретных рецептов.

  1. 1 литр мёда, 10 лимонов выжать, 10 головок чеснока почистить (целые головки, а не зубки) и смолоть чеснок в кашицу. Всё это смешать вместе и поставить на неделю в закрытой банке. Пить каждый день по 4 чайные ложки однократно. Глотать не сразу, медленно рассасывая. Этого количества должно быть достаточно на 2 месяца. Этот рецепт используется при стенокардии и недостаточности кровообращения.
  2. Взять 2 столовые ложки сухих цветов боярышника на стакан воды. Кипятить 10 минут, а когда остынет - процедить. Принимать по одной столовой ложке 3 – 4 раза в день. Боярышник тонизирует сердечную мышцу, устраняет аритмию и тахикардию, понижает артериальное давление. Показания аналогичны предыдущему рецепту.
  3. Настойка боярышника: 10 г сухих цветов на 100 г водки. Настоять 21 день в тёмном месте. Процедить, отжать. Принимать по 7 капель в небольшом количестве тёплой воды, постепенно рассасывая во рту. Показания те же.
  4. Зверобой – 1 часть. Тысячелистник – 1 часть. Валериана (корень) – 1 часть. Взять столовую ложку сбора на стакан воды. Настоять 3 часа. Затем поставить на огонь, дать вскипеть, кипятить 5 минут. Когда остынет процедить. Принимать стакан в течение дня в три приёма. Рецепт применяется при стенокардии.
  5. Взять 1 – 2 чайные ложки василька синего и заварить стаканом кипятка. Настоять час, процедить. Пить по 1\4 стакана 3 раза в день за 10 -15 минут до еды. Настой применяется при приступах сердцебиения.
  6. Способ снятия болевого синдрома при приступе стенокардии при помощи акупрессуры (точечного массажа).

Прежде чем приступить к описанию обезболивания при помощи акупрессуры приступа стенокардии, необходимо остановиться на общих принципах и правилах, которые необходимо знать, при применении данной методики.

 На рисунке показано ориентировочное расположение точек, поэтому при выполнении методики их локализацию надо уточнять. Отклонения расположения точек могут быть в различных вариантах, поэтому на рисунках пунктиром обозначена возможная величина этого отклонения. Почти всегда бывает так, что искомая точка акупрессуры реагирует на сильное нажатие чётким болевым сигналом, что выделяет её на обследуемом участке тела.

 При острой боли, и при первичном лечении показано применение лёгкого кругового массажа точки, который в данном случае проводится большими пальцами, зажав слегка кисть указательным и большим пальцами массирующей руки. Акупрессура лёгкая лучше всего в лежачем положении. Продолжительность такого массажа от одной до пяти минут. Движение пальца должно быть горизонтально-вращательным по часовой стрелке, или вибрирующим, но всегда – безостановочным.

Применение данного способа обезболивания не исключает, однако, выполнения всех тех рекомендаций, о которых речь шла выше, при описании методик официальной медицины.