Паразитарные болезни сегодня и завтра.

В.П. Сергиев, академик РАМН

Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова

по материалам сборника "качество жизни"
МЕДИЦИНА №1(8)/2005

Паразитами, то есть организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания или источника пищи, являются все без исключения возбудители болезней человека, животных и растений. Такое существование хозяина характерно для вирусов, риккетсий, бактерий, паразитических грибов, патогенных простейших, гельминтов и многих видов членистоногих. Однако по сложившейся практике, болезни, вызываемые вирусами, риккетсиями и бактериями, называют инфекционными, возбудителями которых являются патогенные грибы - микозами, а к собственно паразитарным болезням по существующей терминологии относят только протозоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами - простейшими, и гельминтозы (глистные инвазии), возбудители которых паразитические черви, или глисты. В группу паразитарных болезней также включают нозологические формы, вызываемые членистоногими, - педикулез (вшивость), чесотку и др.

Примерно из 1420 известных медицине возбудителей болезней человека наибольшая доля - около 540 возбудителей - это бактерии и риккетсий, 20% составляют грибы и чуть больше 210 возбудителей - вирусы. Заболевания людей вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших [14]. В России обнаружено около 70 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них более 30 имеют массовое распространение, но только 11 гельминтозов официально регистрируются. Среди болезней, вызываемых патогенными простейшими, официальному учету в России подлежат только малярия, лямблиоз и токсоплазмоз. Паразитарные болезни, обусловленные другими гельминтами или простейшими, учитываются суммарно в разделах формы 2 - "другие протозойные болезни" или "другие гельминтозы".

По оценкам специалистов, ежегодно число заболевающих паразитарными болезнями в России превышает 20 млн. и имеет тенденцию к увеличению [7, 9]. Таким образом, по числу больных паразитарные болезни в России уступают только острым респираторным инфекциям. Однако массовое распространение паразитарных болезней регистрируется во всех регионах мира. Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что по числу больных гельминтозы стоят в мире на третьем месте, а малярия на четвертом среди всех наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней - 1,4 млрд. и 600 млн. больных соответственно. Для сравнения, ежегодное число больных гриппом и другими острыми респираторными инфекциями в мире составляет 395 млн. (шестое место) [16]. По величине ущерба, наносимого здоровью людей, кишечные гельминтозы входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм [3]. Гельминтозы и малярия включены Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. №715 в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Особенностью большинства паразитарных болезней является хроническое течение, не сопровождающееся развитием острых симптомов. (Острые клинические проявления характерны для малярии, амебиаза и трихинеллеза). Вследствие этого в подтверждении диагноза при паразитозах важную роль играет лабораторное исследование. Коллегия Министерства здравоохранения России 21 декабря 2001 г. констатировала, что врачи недостаточно знают клинику и диагностику паразитарных болезней [6]. Поэтому официально регистрируемое число больных паразитарными болезнями в России (около 1 млн.) не соответствует реальной ситуации.

Наиболее массовыми гельминтозами в России являются нематодозы, возбудителями которых служат круглые гельминты: острицы, аскариды, власоглавы, токсокары, трихинеллы и др. Диагноз энтеробиоза ежегодно ставится 600-900 тыс. детей. Высокая заболеваемость геогельминтозами - аскаридозом и трихоцефалезом, яйца которых созревают в почве (около 80 тыс. больных). Заражение людей происходит при употреблении в пищу загрязненных овощей и столовой зелени, и его риск увеличивается при использовании индивидуальных теплиц, грунт которых удобряется не обезвреженными человеческими фекалиями.

Особо следует сказать о трихинеллезе, которым заражаются через мясо больных трихинеллезом свиней и других животных. Широко известно, что некоторые народы по религиозным причинам не употребляют в пищу свинину. Однако мало кто осознает, что это ограничение имеет выраженную медико-гигиеническую основу и связано с предупреждением трихинеллеза.

Десятки тысяч людей ежегодно заболевают трематодозами, вызываемыми гельминтами-сосальщиками, и цестодозами, в частности дифиллоботриозами возбудителями которых являются плоские гельминты - лентецы. Заражение этими гельминтозами происходит в результате употребления в пищу недостаточно термически обработанной речной рыбы, массово зараженной личинками данных гельминтов. К цестодам относятся также бычий и свиной цепни - возбудители тениаринхоза и тениоза. Этими гельминтозами через мясо больных животных заражается ежегодно более 1 тыс. россиян.

Наиболее массовой из числа учитываемых официальной статистикой в России протозойных инфекций является лямблиоз. За 10 лет регистрации лямблиоза в целом по стране заболеваемость увеличилась в 2 раза. В последние годы число выявленных больных лямблиозом составляет около 130 тыс. Кроме детей, заболеваемость лямблиозом и другими кишечными протозоозами значительно выше у гомосексуалистов и других сексуальных меньшинств.

Исследования сотрудников Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского показали, что в воде открытых водоемов в районе водозаборов часто выявляются цисты лямблий. Выделяется этот возбудитель и из водопроводной воды. Вспышки лямблиоза, связанные с неудовлетворительным качеством водопроводной воды, регулярно регистрируются в США и других экономически развитых странах, где проводятся необходимые исследования. В России единственная расшифрованная вспышка лямблиоза была зарегистрирована в г. Перми.

Связанные с водопроводной водой вспышки кишечных протозойных инфекций возникают на сооружениях, где не проводится достаточная водоподготовка, в первую очередь фильтрация, а выполняется только обеззараживание воды хлором, который не действует на цисты патогенных простейших.

Обостряется проблема токсоплазмоза, показатели инфицированности населения токсоплазмами в России при проведении специальных обследований колеблются от 15% до 30%. Частота врожденного токсоплазмоза среди новорожденных составляет 3-8 на 1000 рождений [7]. Вероятность заражения и клинического проявления токсоплазмоза резко возрастает при иммунодефицитах любой этиологии. Поэтому токсоплазмоз является второй наиболее частой причиной гибели ВИЧ-инфицированных в Москве [8].

Более чем у 250 тыс. россиян ежегодно обнаруживается педикулез и примерно у 200 тыс. - чесотка. Таким образом, даже при существующих недостатках выявления больных паразитарными болезнями, их число примерно равно числу больных всеми регистрируемыми в России инфекционными болезнями без гриппа и других острых респираторных инфекций.

Симптоматика большинства паразитарных болезней малоспецифична. Клинические проявления обусловлены многолетним присутствием возбудителя в организме больного (при отсутствии специфического лечения), что определяется продолжительностью жизни паразита или частыми реинвазиями, интенсивностью инвазии и характером иммунного ответа больного. Превалируют следующие симптомы: утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, у детей - задержка психического и физического развития. Указанные признаки астенизации организма, как правило, не ассоциируются врачами общей практики с присутствием паразитов, что, в свою очередь, приводит к поздней, а часто и к неправильной диагностике.

По мере увеличения длительности паразитарного заболевания (при отсутствии специфического лечения) могут развиваться симптомы, свидетельствующие о поражении органов пищеварения: тошнота, боль в эпигастральной и подвздошной областях, неустойчивый стул. Для ряда кишечных гельминтозов (энтеробиоз, тениидозы, стронгилоидоз, трихоцефалез) характерны развитие проктита и перианальный зуд. Часто при длительном течении паразитоза кишечника возникает депрессия, характерен "уход в болезнь" [10].

Нередко не ассоциируется с паразитарной патологией анемия, особенно часто выявляемая в тропиках. Как правило, для решения проблемы анемии приглашаются эксперты по гигиене питания. В то же время, по мнению специалистов, ВОЗ, связь кишечных гельминтозов с анемией хорошо прослеживается. Наиболее активно она развивается на фоне анкилостомидозов. При паразитировании всего 8 анкилостомид в организме беременной женщины за 4 мес. полностью исчерпывается депо железа и состояние ее становится критическим. Из-за анкилостомид в организме происходит ежедневная кровопотеря 2-5 г и 0,75 мг. железа [15].

В отличие от многих гельминтозов трихинеллез может иметь острые клинические проявления: повышение температуры тела, боли в мышцах, отеки. Впоследствии могут развиться сердечная патология и неврологические нарушения, возможен даже летальный исход.

Частым признаком паразитарного заболевания служит аллергизация организма. При лямблиозе и кишечных гельминтозах она инициирует или поддерживает хронические аллергодерматозы (нейродермит, экзема). Показана связь между гельминтозами и алопецией, а также очаговой депигментацией кожи. Лямблиоз вызывает дисбактериоз, увеличение количества патогенной и условно-патогенной кишечной микрофлоры может приводить к возникновению бронхиальной астмы. Причиной развития бронхиальной астмы и хронического бронхита могут быть и другие паразитарные болезни: токсокароз, гименолепидоз, парагонимоз [2].

У детей, больных энтеробиозом, отмечены ослабление памяти, раздражительность, снижение успеваемости [2]. Такие изменения, а также задержка увеличения роста и массы тела у детей установлены и на фоне других гельминтозов [11,12].

Сравнительное изучение нервно-психического статуса у детей, больных энтеробиозом, и детей без паразитарной инвазии выявило отставание в нервно-психическом развитии от средних для конкретного возраста показателей соответственно у 48% и 5% детей [5].

Энтеробиоз приводит также к патологии женских половых органов. Как показывают исследования многих авторов, до 80% вульвитов и вульвовагинитов у девочек, не живших половой жизнью, связаны с паразитированием остриц, которые попадают в гениталии в процессе миграции. При обследовании девочек в нефрологическом отделении Мурманской больницы М.Г. Макарова [5] выявила вульвовагинит у 20 из 40 детей с энтеро-биозом и только у 5 девочек из 48 стационарных больных без энтеробиоза. Обычно такую патологию лечат неспецифическими дезинфицирующими теплыми ванночками, которые не действуют на гельминтов и не приводят к улучшению состояния больных. Излечение наступает только после проведения курса специфической терапии антигельминтными препаратами [10].

Описторхоз может сопровождаться различной патологией гепатобилиарной системы, включая онкологическую. По заключению Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC), возбудитель описторхоза отнесен к первой группе канцерогенов [13]. В результате гематогенного заноса яиц кишечных трематод - гетерофиид и метагонимусов - развиваются миокардит и хроническая сердечная недостаточность. Считают, что 15% летальных исходов заболеваний сердца на Филиппинах - результат миокардита, вызванного яйцами данных гельминтов [17]. Эти же паразиты распространены на Дальнем Востоке России, хотя влияние их на сердечную патологию в нашей стране не изучалось.

Многолетнее существование одного многоклеточного организма в другом, чуждом ему в антигенном отношении, возможно только при наличии у паразита эффективных механизмов подавления иммунной защиты хозяина. В настоящее время установлено, что все возбудители паразитарных болезней вызывают разные формы приобретенного иммунодефицита. В результате у больных паразитарными болезнями достоверно чаще возникают острые инфекционные заболевания. Среди детей, больных энтеробиозом, в 5,7 раза чаще встречаются "истинно часто болеющие дети" по сравнению с их сверстниками без энтеробиоза[2].

Результатом иммуносупрессии, вызванной паразитарными болезнями, является сниженный иммунный ответ на вакцинацию. В конце 1960-х - начале 1970-х годов отечественные исследователи Н.М. Петров, Я.В. Заплаткин и И.М. Суслов обратили внимание на неблагоприятное влияние аскаридоза на развитие поствакцинального иммунитета к дифтерии. На фоне данной инвазии у 12% привитых через 6-12 мес. после ревакцинации защитные титры антител отсутствовали по сравнению с 5% в контроле. При аскаридозе и трихоцефалезе отмечается более быстрое снижение титров антител к дифтерийному анатоксину. У больных аскаридозом регистрировался более слабый иммунный ответ на введение брюшнотифозной вакцины и пероральной вакцины против полиомиелита [2]. В 1990-е годы в широких исследованиях было показано, что аскаридоз, токсокароз и в меньшей степени энтеробиоз отрицательно влияют на развитие иммунитета после ревакцинации против дифтерии и вакцинации против кори [4].

К сожалению, эти исследования не привлекли должного внимания. В результате сложилась парадоксальная ситуация. Перед вакцинацией собаки или кошки, ветеринар в обязательном порядке предложит хозяину сначала дегельминтизировать животное, в противном случае эффект прививки будет незначительным. Однако перед плановой иммунизацией ребенка врачи даже не подозревают о возможности ее неудачи в связи с паразитарным заболеванием у ребенка и поэтому не проводят необходимой дегельминтизации.

Помимо классических паразитарных болезней, ситуация усугубляется появлением новых паразитозов и возвратом старых болезней, которые были ликвидированы на территории России. В первую очередь это относится к малярии. Резкое увеличение завоза малярии связано не только с ростом числа туристов, выезжающих в экзотические страны, где они заражаются смертельной тропической малярией. После распада СССР в бывших союзных республиках - ныне независимых государствах - возникли эпидемии малярии (Таджикистан, Азербайджан, Кыргызстан) или ее вспышки (Армения, Грузия, Туркменистан и Узбекистан). В результате из стран СНГ в Россию завозится больше малярии, чем из всех остальных стран мира. На многих административных территориях России и прежде всего в Московском регионе регистрируются пока единичные случаи малярии, возникшие в результате передачи инфекции через местных комаров [1].

Кроме малярии, во время пребывания в тропических странах туристы часто заражаются амеби-азом (через воду и пищу) и лейшманиозом (через укусы москитов).

Большинство гельминтов одновременно поражает и животных, которые нередко служат источником заражения человека. В этом плане особого внимания заслуживают собаки, которые являются источником токсокароза - нематодоза, проявляющегося у людей с выраженными аллергозами, включая легочную патологию и бронхиальную астму, поражением органов зрения с возможным развитием слепоты, а также другими тяжелыми нарушениями здоровья. Число учтенных больных токсокарозом в России за 1990-е годы увеличилось почти в 100 раз. Такое положение является следствием внедрения современных методов диагностики токсокароза и высокой численности собак в городах при абсолютном несоблюдении правил их содержания. Только в Москве численность собак превышает 1 млн особей, которые ежедневно оставляют на ее территории до 270 т экскрементов. Зараженность токсокарозом бродячих собак в городе достигает 55%, а в 1 г их фекалий содержится до 40 тыс. яиц токсокар. Поэтому почти каждая вторая проба почвы детских площадок, скверов, парков и территорий вокруг жилых домов содержит яйца этих паразитов. Все это создает условия для высокого риска заражения населения, в первую очередь детского, токсокарозом в городах.

Также с собаками связано резкое увеличение распространенности и риска заражения дирофиляриозом - единственным в умеренном климате гельминтозом с трансмиссивным путем передачи: через комаров родов Culex, Aedes и Anopheles. В последние годы как в России, так и в странах Западной Европы дирофиляриоз продвигается на север. Он представляет опасность не только в сельской местности, но и в городах, где возможна круглогодичная внутридомовая передача гельминтов. В условиях городской квартиры передача дирофилярий может постоянно осуществляться "подвальными" комарами при наличии больной собаки. Эти комары круглогодично выплаживаются в теплых и затопленных подвальных помещениях и по вентиляционных коробам залетают в квартиры, где нападают и питаются на человеке и домашних собаках. Клинически дирофиляриоз проявляется болезненными и безболезненными локальными мигрирующими отеками, подкожными узлами и поражениями глаз (Dirofilaria repens).

Специфическим признаком дирофиляриоза является ощущение шевеления и ползания живого "червя" внутри утолщения, опухоли или подкожного узла. Лечение этого гельминтоза состоит в хирургическом удалении узлов. В Западной Европе распространен и другой вид дирофилярий - D. immitis, вызывающий тяжелую сердечную патологию как у собак, так и у людей. Только в последние 5 лет случаи дирофиляриоза были выявлены в 28 областях России.

В последние годы в России получили широкое распространение кулинарные традиции Японии, Кореи, Китая и других стран Юго-Восточной Азии, где многие блюда (суши, сашими, хе и др.) готовят из сырой или полусырой морской рыбы, креветок, кальмаров, осьминогов и других продуктов моря. Это создает опасность распространения в стране анизакидоза, так как многие морские рыбы заражены личинками вызывающего данную инвазию гельминта. При употреблении в пищу такой необезвреженной морской продукции личинки анизакид активно внедряются в слизистую оболочку желудка и кишечника, что сопровождается схваткообразными болями, имитирующими кишечную колику, приступ аппендицита или прободение язвы. Личинки гельминтов обнаруживаются при гистологическом исследовании резецированных участков кишечника или желудка.

Массовые случаи анизакидоза регистрировались по северному побережью Европы, в Англии, Японии и странах Юго-Восточной Азии, США и на тихоокеанском побережье Латинской Америки. После прекращения реализации морепродукции, не обезвреженной глубоким замораживанием, заболеваемость анизакидозом резко сокращалась.

Все большую значимость приобретает в России проблема пентастомозов. Это старая забытая паразитарная проблема. В 20-х годах XX века на Московской бойне выявлялось до 29% крупного рогатого скота, пораженного лингватулезом (Linguatula serrata). В связи с переходом на индустриальные способы животноводства передача этого паразитоза прекратилась, и о нем забыли. Однако с возобновлением мелкотоварного производства и подворного убоя скота передача пентастом возобновилась, и в 2004 г. произошла крупная вспышка лингватулеза у крупного рогатого скота в Краснодарском крае (2000 голов). Отмечены случаи заболевания животных в Северной Осетии, Удмуртии и ряде других регионов. На некоторых территориях России зарегистрированы единичные случаи заболевания людей. Для данной инвазии характерны миграция паразита, явления острейшего фарингита, отеки, в том числе дыхательных путей, аллергия, поражения лимфатической системы, печени и летальные исходы.

Другим возбудителем пентастомоза в России является Armillifer sp. (паразит змей, лягушек, других рептилий и амфибий). Человек заражается при контакте с этими животными и использовании их мяса в пищу или для приготовления мазей и других лекарственных средств.

Не менее опасны для здоровья человека спирометры - возбудители спарганоза. Личиночная стадия спирометр - плероцеркоид - встречается у лягушек, змей, мелких млекопитающих, кабанов и человека. В связи с этим человек заражается при использовании в пищу и в лечебных целях мяса лягушек, змей, кабанов, а также воды поверхностных водных объектов, содержащей циклопов с плероцеркоидами спирометр. Заболевание у человека встречается повсеместно и проявляется аллергическими явлениями и мигрирующими опухолями в подкожной клетчатке различных органов. Например, у женщины 29 лет в Новгородской области, была удалена опухоль молочной железы, в которой был обнаружен плероцеркоид спирометры длиной около 5 см.

Отсутствие необходимых знаний в области диагностики, клиники, лечения и профилактики паразитарных болезней, полная неинформированность населения о реальной опасности этой патологии и мерах личной профилактики не позволяют сделать благоприятный прогноз. Следует ожидать, что число больных паразитарными болезнями в России будет увеличиваться. Указанные негативные тенденции происходят на фоне отсутствия дефицита специфических препаратов для лечения массовых гельминтозов, в том числе и выпускаемых в полном ассортименте отечественными производителями.

Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова является базой подготовки специалистов по всем аспектам лечения и борьбы с паразитарными болезнями.

Публикация статей по некоторым аспектам чрезвычайно многоплановой проблемы паразитарных болезней в этом номере журнала призвана привлечь внимание медицинской общественности к массовой заболеваемости паразитарными болезнями населения России, наносящей значительный ущерб здоровью людей. Информированность врачей, своевременное выявление и лечение больных паразитозами будут способствовать укреплению здоровья, в первую очередь подрастающего поколения, снижению остроты недостаточности питания, нехватки витаминов, сокращению распространения аллергических заболеваний.

Список литературы

  1. Баранова A.M., Лебедева М.Н., Сергиев В.П. Малярия. В кн.: Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасского.- М.: Медицина, 2003.-С. 412-432.
  2. Дрынов И.Д., Сергиев В.П., Малышев Н.А. Профилактика массовых инфекционных и паразитарных болезней человека медикаментозными средствами.- М.: Принт, 1998.-130 с.
  3. Инвестиции в здравоохранение. Отчет о мировом развитии.- Вашингтон: Всемирный банк, 1993.-240 с.
  4. Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А. Влияние инвазированности детей нематодами на поствакцинальный иммунитет // Мед. паразитол.- 1991.-№ 5.- С. 34-36.
  5. Макарова М.Г. Влияние Enterobius vermicularis на состояние здоровья детей и оптимизация профилактики энтеробиоза // Дисс... канд. мед. наук.- М., 1992.-154 с.
  6. Минздрав России, 2001. Решение Коллегии от 21 декабря 2001 г., протокол №21.
  7. Онищенко Г.Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России // Мед. паразитол.- 2003.- №3.- С. 3-7.
  8. Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Шахгиль-дян В.И. Анализ летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных взрослых больных Москвы за 2002-2003 гг.// Инфекционные болезни.- 2004.-Т.2.-№3.-С. 72-74.
  9. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней // Мед. паразитол.- 1992.- №2.- С. 3-5.
  10. Сергиев В.П., Романенко Н.А., Лебедева М.Н. и др.: В кн. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасского.- М.: Медицина, 2003.-С. 599-615.
  11. Jamison D.T., Mosley W.H., Measham A.R., Bobadilla J.-L., (eds.) Disease control priorities in developing countries.- Oxford: Oxford University Press, 1993.- 746 p.
  12. Nokes C, Granthan-McGregor S.M., Sawyer A.W., et al. Moderate to heavy infections of Trichuris trichura affect cognitive functions in Jamaican school children //Parasitology.-1992.-V.104.-P. 539-547.
  13. Schistosomes, liver fluckes and Helicobacter pilori. IARC monographs on the evaluation of cancerogenic risk to humans.- Lion : IARC, 1994.- V.61.- 278 P.
  14. Taylor L.H., Latham S.M., Woolhouse M.E.J. Risk factors for human disease emergence // Philosophical Transactions of the Royal Society.- 2001.- V.356.-P. 983-989.
  15. WHO, 1994. Report of the WHO informal consultation on hookworm infection and anaemia in girls and women.- Geneva: WHO, 1994.- 54 p.
  16. WHO, 1996. Fighting disease, fostering development: The World Health Report.- Geneva: WHO, 1996.-137 p.
  17. Yu Sen-Hai, Mott K.E. Epidemiology and morbidity of food-borne intestinal trematode infections.-WHO/SCHISTO/94.108.- Geneva: WHO, 1994.-26 p.