Герпес

Фрагмент методического пособия по "Цеппингу"

В полном объёме данное методическое пособие входит в комплект поставки приборов сеоии
"Акутест"

Возбудитель герпеса - herpes simplex virus (вирус герпеса простого – ВПГ), относится к семейству вирусов герпеса, куда также входят вирусы цитомегалии, ветряной оспы и другие. Заболевание передаётся половым путём и вызывается двумя типами вируса: 1 и 2. Вирус содержит ДНК, окружённую оболочкой из гликопротеинов. Область гениталий в основном поражается ВПГ-2, но в 15% случаев встречается ВПГ-1 (до 20-40% при орально-генитальном контакте). Антитела к обоим типам вируса имеют перекрёстную реактивность и большинством лабораторий не разделяются.

Различают первичное заражение и возвратную форму заболевания (рецидив). Вирус проникает в нервное окончание, далее, через аксон нервной клетки, - в ганглии (чувствительные и вегетативные) заднего корешка спинного мозга, где существует пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1 могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает короче, чем при первичном инфицировании ВПГ-2, поэтому выделяют впервые возникший непервичный генитальный герпес.

Герпетическая инфекция чаще проявляется в виде рецидивов, а их частота в 3-4 раза выше при инфицировании ВПГ-2. При этом 25% всех рецидивов инфекции протекают в виде клинически бессимптомного выделения вируса. Примерно 5% населения имеет анамнез генитальной герпетической инфекции, ещё 15-30% имеют специфические антитела к ВПГ-2 без анамнеза. У беременных антитела к ВПГ-2 встречаются в 16-29%. ВПГ-2 можно выделить из шейки матки в 80-86% при первичной инфекции, в 65% при впервые возникшем непервичном герпесе, и только в 12% при возвратной форме заболевания. Следует отметить, что роль ВПГ в этиологии рака шейки матки отвергнута, а причинным фактором считается вирус папилломы человека.


Клинические проявления инфекции

Выделяют три различных синдрома:

  1. Первый эпизод первичного генитального герпеса развивается у лиц, не имеющих антител к ВПГ. При активном выделении вируса заражаются около 75% партнёров. Характерны выраженные местные симптомы с множественными болезненными поражениями, прогрессирующими до изъязвлений, а также паховая лимфоаденопатия, общие проявления: лихорадка, недомогание, миалгия, головная боль, тошнота. У лиц с нормальной иммунной системой болезнь проходит самостоятельно и без последствий, но примерно у 4% первый эпизод герпеса сопровождается менингитом.
  2. Первый эпизод непервичного герпеса, который встречается у лиц с антителами к другому, гетерологичному типу вируса. Заболевание протекает мягче, напоминая возвратную форму, но течение его весьма вариабельно. Поэтому в настоящее время признаётся, что достаточно надёжно различать указанные формы можно лишь по наличию антител в сыворотке крови в острый период заболевания.
  3. Возвратный герпес (чаще встречается при инфицировании ВПГ-2). Появление типичных поражений предваряется местными продромальными симптомами: боль, зуд, парестезии. Продрома продолжается 2 дня. Далее проявляется "мягкая" местная симптоматика, длительность которой составляет 1/2 от обычной длительности эпизода первичного герпеса. Число поражений небольшое, а общие симптомы отсутствуют. Период выделения вируса короче, обычно 3-5 дней, а вероятность его выделения из шейки матки также меньше.

Генитальный герпес и беременность

Частота бессимптомной герпетической инфекции половых путей у беременных составляет 0,1-4%. Среди беременных с положительной культурой ВПГ из половых путей частота бессимптомного течения инфекции составляет 13-66%. Беременность не влияет на частоту и тяжесть герпетической инфекции. Возвратная форма заболевания не влияет на исходы беременности (аборты, недонашивание), но влияние первичной формы вполне возможно. Передача вируса плоду через плаценту происходит исключительно редко (единичные случаи), но сопровождается тяжёлыми последствиями: 1/3 новорожденных рождается мёртвыми, все живые - с неврологическими осложнениями.

Герпес новорожденных

Герпес новорожденных встречается с частотой 1/5 000-1/20 000 родов. Передача вируса возможна при влагалищных родах, кесаревом сечении в случае преждевременного излития вод, нозокомиально. Наибольший риск передачи ВПГ новорожденному существует при первичной инфекции: 50% (20-80 %), а смертность достигает 50%, при этом не отмечается поражения кожных и слизистых покровов. При возвратной форме заболевания риск инфицирования новорожденного не превышает 4%, составляя реально примерно 1%. Ввиду преобладания бессимптомных форм заболевания около 70% всех случаев герпеса новорожденных, встречается при отсутствии симптомов вирусной инфекции гениталий у матери. Материнские антитела к ВПГ не являются надёжной защитой для новорожденного.

Первичная инфекция у матери в I и во II триместре примерно в 20% случаев приводит к недонашиванию. Первичная инфекция в III триместре имеет самые серьёзные последствия: недонашивание, ЗРП, мертворождение, заболевание новорожденного. Примерно 10-11% беременных продолжают выделять вирус после первого эпизода заболевания. Рецивные формы заболевания и непервичные эпизоды менее опасны (выделение вируса в культуре из половых путей в 0,5%). В то же время следует помнить, что бессимптомный носитель ВПГ может быть источником инфекции для новорожденного. При анамнезе возвратной формы герпеса бессимптомное выделение вируса на момент родоразрешения встречается у 1% (0,75-3%) беременных. Риск заболевания новорожденного в этих случаях составляет менее 1:1000. Не все женщины, у которых выделена культура генитального герпеса имеют анамнез его клинических проявлений. Поэтому, при отсутствии симптомов у матери предсказать и предотвратить контакт новорожденного с ВПГ практически невозможно.

Риск заболеваемости новорожденных при недавно перенесённой матерью инфекции в 10 раз выше, чем при рецидивных формах заболевания у беременных. Как первичный, так и непервичный первый эпизод заболевания приводят к заболеваемости новорожденных в 30-40% случаев. Присутствие ВПГ в шейке матки, как и повреждения кожи головки, повышают риск заболевания новорожденного. Материнские антитела к ВПГ-2, но не к ВПГ-1, оказывают защитное действие на новорожденного. При прогнозировании заболеваемости новорожденных необходимо учитывать внеполовые источники ВПГ: поражение пальцев, губ у больничного персонала и родителей, ухаживающих за ребёнком.

Профилактика заболеваемости новорожденных

За последние 30 лет не создано надёжного метода предупреждения герпетической инфекции у новорожденных. Эффективность кесарева сечения при наличии ВПГ в половых путях при безводном промежутке более 4 часов является сомнительной. Амниоцентез перед КС для определения внутриутробного инфицирования в настоящее время проводить не рекомендуется, т.к. риск его осложнений превышает частоту трансплацентарной передачи. Кроме того, неред-кой является ситуация, когда при выделении положительной культуры вируса из шейки матки и АЖ (амниотической жидкости) новорожденный после влагалищных родов не имеет ни клинических, ни серологических признаков заболевания.

Рекомендовавшаяся до 1988 года тактика ведения, заключавшаяся в еженедельном определении культуры вируса в половых путях для прогноза возможного инфицирования новорожденного в родах, сегодня признана дорогостоящей и неэффективной. Периоды выделения вируса из половых путей составляют 3-5 дней и часто остаются нераспознанными.